Assurance maladie publique en Allemagne

La solidarité dans l’assurance maladie légale allemande signifie que le montant de la cotisation qu’un assuré paie est uniquement basé sur ses revenus et non sur le nombre d’assurés, l’âge ou le risque individuel de maladie. Les prestations de l’assurance maladie publique sont les mêmes pour tous, et les personnes à faible revenu sont exemptées d’une partie ou de la totalité de la participation aux frais. Contrairement à l’assurance maladie privée, l’assurance maladie publique ne peut refuser une affiliation à personne.

Tous les membres de l’assurance maladie publique, y compris leurs conjoints et leurs enfants, bénéficient d’une protection d’assurance. L’affiliation à une caisse d’assurance maladie publique est obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité salariée, les stagiaires et, sous certaines conditions, d’autres groupes de personnes. L’exemption de l’assurance publique n’est accordée sur demande que dans des cas exceptionnels.

Les salariés dont le salaire est supérieur à la limite de l’assurance obligatoire et les personnes marginalement employées sont exemptés de l’assurance. Les personnes de plus de 55 ans qui ne peuvent pas prouver un lien suffisant avec le PKV restent également exclues de l’assurance obligatoire. Les caisses d’assurance évaluent personnellement l’obligation d’assurance dans chaque cas. Tous les résidents non couverts par l’assurance maladie, qui n’ont pas d’autre droit à la couverture et qui ont été couverts en dernier lieu par l’assurance maladie publique, sont inclus dans l’assurance obligatoire.

L’affiliation à l’assurance maladie publique est obligatoire pour les travailleurs qui ne sont pas des travailleurs marginaux et qui gagnent moins que le seuil d’assurance obligatoire. Cependant, ceux qui gagnent plus que le seuil peuvent toujours choisir de rester assurés volontairement. Il est important de noter que les membres volontaires doivent informer leur caisse d’assurance maladie dans les trois mois suivant la fin de leur période d’assurance obligatoire.

L’adhésion est légalement due au salarié, et il n’a pas besoin d’en faire la demande – il suffit de s’inscrire. Les contrats de droit civil n’établissent pas d’affiliation.

Les salariés doivent un certain pourcentage de leurs revenus du travail à l’assurance maladie publique. Les auto-entrepreneurs assurés à titre volontaire, en revanche, sont évalués sur la base de l’ensemble de leurs revenus. Bien que les personnes qui gagnent peu grâce à leur travail indépendant puissent payer moins que l’assurance maladie privée, il existe une cotisation minimale que tout le monde doit payer.

L’un des avantages de l’assurance maladie publique est l’assurance familiale. Les conjoints sans revenus et les enfants sont automatiquement couverts sans supplément de prix.

L’assurance maladie publique offre une prestation essentielle, la coassurance non contributive, également appelée assurance familiale, qui couvre gratuitement le conjoint ou le partenaire enregistré de même sexe et les enfants d’un affilié. Cependant, les membres de la famille doivent remplir certaines conditions, notamment résider en Allemagne et ne pas être soumis à l’assurance obligatoire, exemptés de l’assurance obligatoire ou exemptés de l’assurance obligatoire.

Les auto-entrepreneurs à temps plein ou les personnes exemptées d’assurance ou d’obligation d’assurance ne peuvent pas bénéficier de la coassurance gratuite. Il en va de même pour les conjoints et les partenaires pendant le congé de maternité ou le congé parental s’ils ne bénéficiaient pas auparavant de l’assurance maladie publique.

L’assurance maladie non contributive couvre généralement les enfants jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 18 ans. Si ces personnes n’exercent pas d’activité professionnelle, l’assurance familiale prend fin à l’âge de 23 ans, et à l’âge de 25 ans si elles sont à l’école, en formation professionnelle ou si elles effectuent un travail bénévole. Dans les cas où les enfants sont incapables de subvenir à leurs besoins en raison d’un handicap physique, mental ou psychique, ils sont assurés sans limite d’âge, à condition que le handicap ait existé pendant l’assurance familiale.

Toutefois, si un seul parent est affilié à la caisse d’assurance maladie publique, les enfants ne sont pas couverts par l’assurance non contributive si l’autre parent et le conjoint ont un revenu supérieur au plafond de l’assurance obligatoire, qui est régulièrement plus élevé que le revenu total de l’affilié.

Si tu n’es pas satisfait avec ta caisse d’assurance maladie actuelle en Allemagne, tu as la possibilité de changer de caisse en tant qu’assuré obligatoire. Tu n’as pas besoin de fournir de justification et tu peux simplement écrire une lettre informelle de résiliation. Les affiliés à l’assurance maladie publique peuvent résilier leur contrat avec un préavis de huit semaines avant la fin du mois. Il est essentiel de s’inscrire rapidement auprès de la nouvelle compagnie d’assurance, qui émettra une confirmation d’affiliation pour ton employeur après avoir reçu la confirmation de ton ancien assureur. Une fois que tu as changé d’assureur, tu dois rester chez ton nouvel assureur pendant au moins 18 mois. Si ton assureur augmente les cotisations ou réduit les garanties, tu peux résilier ton contrat avec un préavis de deux mois.

L’assurance maladie publique garantit que chaque membre reçoit les mêmes soins médicaux de base, quels que soient son âge ou ses revenus. Les prestations sont soumises au « principe d’efficacité », ce qui signifie qu’elles doivent être appropriées, économiques et suffisantes, sans excéder ce qui est nécessaire. Les droits fondamentaux aux prestations sont fixés par le législateur et comprennent la prévention et le traitement des maladies, le dépistage précoce des maladies et les prestations pour la contraception et l’avortement.

Si l’étendue des prestations fournies par les caisses d’assurance maladie publique peut varier, chaque affilié a la liberté de consulter le médecin de son choix, à condition que l’assurance maladie lui délivre une licence. Les sociétés d’assurance règlent directement avec l’établissement médical, et le patient n’est pas tenu de payer quoi que ce soit à l’avance. Cependant des participations aux frais sont exigées pour les thérapies et les médicaments prescrits, et les patients souffrant de maladies chroniques peuvent en être exemptés en vertu de la « clause d’excès de charge ».

Les frais de traitement et d’entretien dentaires sont pris en charge par les caisses d’assurance maladie publique, mais les patients doivent payer la moitié des frais de couronnes, de bridges et de prothèses dentaires partielles ou complètes. La caisse d’assurance maladie couvre la totalité du coût des traitements hospitaliers, mais le choix de l’hôpital est limité, et le médecin doit orienter le patient vers l’hôpital le plus proche qui peut fournir la thérapie requise. Une indemnité de maladie est également versée aux membres salariés après six semaines de maintien du salaire par leur employeur, tandis que les soins et l’aide à domicile sont également inclus dans les prestations si elles sont nécessaires pour des raisons médicales.

L’assurance familiale est une caractéristique importante du système d’assurance maladie publique en Allemagne. Si une personne est affiliée à une caisse d’assurance maladie publique, son conjoint et ses enfants peuvent être assurés gratuitement, à condition qu’ils n’aient pas de revenus. Cette assurance familiale gratuite s’applique également aux partenaires civils en vertu de la loi sur le partenariat civil.

Les enfants sont automatiquement couverts par l’assurance familiale jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 18 ans. S’ils n’exercent pas d’activité lucrative, l’assurance familiale se poursuit jusqu’à leur 23e anniversaire. S’ils sont à l’école ou en formation professionnelle, l’assurance familiale les couvre jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 25 ans. Si la formation professionnelle est retardée par le service volontaire fédéral ou des services comparables, l’assurance familiale se poursuit après le 25e anniversaire aussi longtemps que dure le service.

Il n’y a pas de limite d’âge pour les enfants qui ne peuvent pas subvenir à leurs besoins. Les enfants biologiques, les enfants des enfants assurés familiaux et, sous certaines conditions, les beaux-enfants, les enfants adoptés et les enfants placés peuvent également être couverts par l’assurance familiale. Les enfants coassurés restent assurés gratuitement après un divorce, et le partenaire précédemment coassuré doit s’occuper de son assurance.

Cependant, les membres de la famille qui sont assurés à titre obligatoire ou volontaire ne peuvent pas être assurés en tant que membres de la famille. Les membres de la famille indépendants et les fonctionnaires ne peuvent pas être assurés en tant que membres de la famille s’ils exercent leur activité à titre principal. Les enfants sont exclus de l’assurance familiale si le conjoint de l’assuré légal n’est pas assuré légalement ou gagne plus que l’assuré légal lui-même.

Pendant le congé de maternité et le congé parental, les conjoints ne sont pas couverts par l’assurance familiale s’ils n’étaient pas couverts auparavant par l’assurance maladie publique. Seules les personnes à charge résidant en Allemagne peuvent être assurées dans l’assurance familiale d’une caisse d’assurance maladie publique. Les étudiants peuvent rester assurés pour leur famille pendant un semestre à l’étranger s’ils ont l’intention de retourner en Allemagne.

Si ta caisse d’assurance maladie décide d’augmenter la cotisation supplémentaire, tu disposes d’un droit spécial pour résilier le contrat. Le délai de préavis est de deux mois pour la fin du mois.

Lorsque ta caisse d’assurance maladie décide d’introduire ou d’augmenter la cotisation supplémentaire, elle doit t’en informer par écrit. La lettre doit contenir des détails sur la cotisation supplémentaire moyenne, un aperçu de l’association centrale des caisses d’assurance maladie avec le montant des paiements supplémentaires de chaque caisse d’assurance maladie, ainsi qu’une référence au droit spécial de résiliation.

Si tu ne passes pas à la nouvelle caisse d’assurance maladie, ton ancienne assurance reste valable. Par conséquent, tu ne seras jamais laissé sans couverture d’assurance.

Dans l’assurance maladie publique allemande, les membres ont le droit de recevoir des prestations en nature selon le « principe des ressources matérielles. » This means that health insurance companies settle directly with healthcare providers, and patients don’t have to pay anything upfront but also do not learn the actual costs incurred. Tant que le médecin ou l’hôpital est agréé par la caisse d’assurance maladie, les membres peuvent choisir librement leurs prestataires de soins, et les frais sont directement pris en charge par leur assurance.

Cependant, un ticket modérateur est exigé pour les médicaments, et les problèmes de santé mineurs comme le sirop pour la toux, le spray nasal ou les laxatifs ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie publique. L’assuré prend généralement en charge environ 15 % des coûts pour les massages ou la physiothérapie, et jusqu’à 20 % pour les aides comme les bandages ou les orthèses. Les patients doivent également payer une part importante des coûts des traitements dentaires tels que les couronnes, les bridges et les prothèses dentaires. Toutefois, la contribution personnelle est réduite si le patient peut prouver qu’il a fait l’objet d’une prophylaxie étendue sur cinq ou dix ans.

Pour ceux qui ont de maigres revenus ou qui souffrent d’une maladie chronique, il y a un allègement du ticket modérateur. Les personnes dont le revenu est d’environ 11 000 euros ou moins par an peuvent être exonérées du ticket modérateur, et celles dont le ticket modérateur pour la même maladie dépasse 1 % de leur revenu brut par an sont également exonérées. En Allemagne, un patient sur trois de l’assurance maladie publique est exonéré du ticket modérateur. Cependant, un vaste marché de polices d’assurance maladie complémentaire privées s’est développé pour couvrir le risque de coût des traitements dentaires et compléter les prestations légales.

Les traitements hospitaliers sont entièrement couverts par l’assurance maladie, y compris les traitements médicaux, les soins infirmiers, les médicaments, l’hébergement et les repas. Cependant, le choix de l’hôpital est limité à celui qui est le plus proche et qui peut fournir la thérapie requise. Seuls les patients privés ont droit à une chambre simple ou double et à un traitement par le médecin-chef.

Tous les employés couverts par l’assurance obligatoire reçoivent une indemnité de maladie en tant qu’indemnité de remplacement du revenu après les six semaines de maintien du salaire par l’employeur. Les soins à domicile sont également inclus dans les prestations financées par la caisse d’assurance maladie s’ils sont nécessaires pour des raisons médicales, et les femmes enceintes et les jeunes mères ont droit à des soins à domicile ou à une aide si personne dans le ménage ne peut les fournir.

Tous les membres de la PKV et leurs conjoints et enfants dans le cadre de la coassurance non contributive bénéficient d’une couverture d’assurance maladie. Certains groupes de personnes, comme les salariés, les stagiaires, les retraités, les étudiants, les agriculteurs auto-entrepreneurs et les artistes, sont généralement soumis à l’assurance obligatoire.

Les examens médicaux préventifs, y compris la détection précoce du cancer et les dépistages de maladies et de cancers, sont gratuits pour tous les membres de la PKV. Cependant, le nombre de ceux qui ont recours à ces examens est faible. Les examens dentaires préventifs et les vaccinations protectrices font également partie du catalogue de prestations de la PKV.

Les examens de grossesse comprennent les soins pendant la grossesse et après l’accouchement, tels que la détection et le suivi des grossesses à risque, les diagnostics par échographie, l’examen du diabète gestationnel et l’examen du VIH. Les femmes âgées de 25 ans peuvent également bénéficier d’un dépistage annuel pour prévenir l’infection génitale à Chlamydia trachomatis.

L’assurance maladie publique offre aux enfants et aux adolescents une série de prestations dont ne bénéficient pas les adultes. Les moins de 18 ans ont droit à des examens médicaux préventifs, des vaccinations, des traitements orthodontiques, des examens dentaires et des aides telles que des lunettes, tous couverts par les caisses d’assurance maladie publique.

Examens médicaux préventifs pour les enfants et les adolescents Les caisses d’assurance maladie publique proposent des examens médicaux préventifs réguliers aux enfants et aux adolescents afin de détecter précocement les retards de développement, les problèmes de santé et les maladies. Ces examens portent sur le développement physique et mental ainsi que sur l’état des vaccinations, de la naissance à l’âge de six ans. Entre 13 et 14 ans, l’examen de l’adolescent permet d’évaluer son développement et son état émotionnel. Aucun paiement supplémentaire n’est demandé aux parents.

Onze vaccins de protection sont pris en charge par l’assurance maladie publique, qui doivent être effectués à des dates fixes. Ils comprennent les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la polio, l’hépatite B et la coqueluche. Les jeunes femmes peuvent également se faire vacciner contre le cancer du col de l’utérus. Les vaccins de rappel sont également pris en charge par l’assurance maladie publique.

Traitements orthodontiques: En cas d’indication médicalement justifiée, les traitements orthodontiques pour les enfants et les adolescents de moins de 18 ans sont pris en charge par l’assurance maladie publique. Cela signifie que la morsure, la mastication, la parole ou la respiration doivent être considérablement altérées ou menacées par la malocclusion des dents. Dans ce cas, la PKV couvrira 80 pour cent des frais engagés. Si la déficience est mineure ou si le traitement est esthétique, l’assurance maladie publique ne participe pas aux frais.

Traitements dentaires: Les enfants âgés de trois à six ans peuvent bénéficier trois fois par an d’un examen des maladies dentaires, bucco-dentaires et maxillo-faciales aux frais de la caisse d’assurance maladie. Les jeunes de 6 à 18 ans peuvent recevoir les mêmes examens deux fois par an. Les certificats d’examen sont exigés à partir de la douzième année et sont consignés dans un livret de primes qui garantit des subventions plus élevées pour les traitements de prothèses dentaires. Les services dentaires comprennent les scellements de fissures, la fluoration et les consultations sur l’hygiène bucco-dentaire. Les services tels que les nettoyages dentaires professionnels sont souvent couverts par l’assurance maladie publique en tant que prestation, mais ne font pas partie du catalogue des prestations légalement obligatoires.

Droit aux lunettes pour les enfants et les adolescents Les enfants et les adolescents ont droit aux lunettes jusqu’à l’âge de 18 ans. À partir de 14 ans, le droit est renouvelé uniquement si l’acuité visuelle change de plus de 0,5 dioptrie. Les enfants ont droit à des lentilles en plastique s’ils sont en âge préscolaire ou s’ils ont moins de 14 ans et si leur vision est altérée de plus de plus ou moins cinq dioptries. L’assurance maladie publique prend également en charge les frais si des lentilles en plastique sont nécessaires pour le sport scolaire.

Prestations de l’assurance maladie : Si l’enfant tombe malade Selon l’appréciation du médecin, l’assurance maladie publique verse une indemnité journalière de maladie pour enfant aux enfants malades de moins de 12 ans si des soins nécessaires sont requis et que les parents ne peuvent pas travailler. Le droit à l’allocation journalière pour enfant est de dix jours de travail par an ; s’il y a plusieurs enfants, l’assurance maladie publique paie au maximum 25 jours de travail. Les parents célibataires ont droit à des prestations plus élevées. Des indemnités de maladie sont également versées pour les enfants handicapés après 12 ans..

Près de la moitié des enfants en Allemagne portent un appareil dentaire en raison de malocclusions ou d’écarts importants entre leurs dents. La correction des malocclusions prononcées est prise en charge par l’assurance maladie publique jusqu’à l’âge de 18 ans, à condition qu’elle soit médicalement nécessaire. Si les dentistes conseillent une visite chez un orthodontiste, cela peut soulever de nombreuses questions chez les parents.

L’assurance maladie publique couvre les frais de tous les traitements médicaux nécessaires et de l’hospitalisation. Les adultes bénéficiant de l’assurance légale paient un ticket modérateur de dix euros par jour pour un maximum de 28 jours par an. L’hôpital prélèvera directement la participation aux frais auprès du patient bénéficiant de l’assurance publique.

Les patients assurés statutairement n’ont pas le libre choix du médecin ; c’est l’hôpital qui décide du médecin qui traitera le patient. Si les patients souhaitent être traités par un médecin en particulier ou par le médecin-chef, ils peuvent opter pour cela en tant que « service optionnel » supplémentaire. L’hébergement en chambre individuelle ou double est également une prestation facultative, et dans les deux cas, les frais supplémentaires sont à la charge du patient.

Les patients titulaires d’une assurance maladie publique qui souhaitent bénéficier de ces services facultatifs peuvent envisager de souscrire une assurance complémentaire privée. Cette « assurance complémentaire privée stationnaire » couvrira les frais supplémentaires de traitement ou d’hébergement.

Les personnes bénéficiant de l’assurance maladie publique ont le droit de choisir librement leur hôpital, non seulement en cas d’urgence mais aussi pour les traitements planifiés. Même si le médecin traitant oriente le patient vers un hôpital voisin, l’assuré peut choisir un autre hôpital. L’hôpital doit cependant être agréé pour traiter les patients bénéficiant de l’assurance maladie publique.

Ainsi, l’assurance maladie publique offre aux clients la liberté de choisir leurs hôpitaux. Cependant, le fait de choisir un autre hôpital ne signifie pas nécessairement que les patients ont le libre choix du médecin dans cet hôpital. L’hôpital détermine quels professionnels de la santé fourniront des soins médicaux au patient.

La caisse d’assurance maladie ne prendra pas en charge les frais supplémentaires engendrés par le choix d’un hôpital plus éloigné. Les patients qui choisissent des hôpitaux dans un autre État doivent se renseigner au préalable auprès de leur assureur de santé.

Retrouver des aptitudes physiques, professionnelles ou sociales

Plusieurs procédures médicales nécessitent une rééducation complète et systématique, par exemple après un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque, l’ablation d’une tumeur ou une opération de la hanche. L’objectif est d’aider les patients à retrouver ou à maintenir leurs capacités physiques, professionnelles ou sociales.

Les soins de santé sont actuellement divisés en soins primaires (traitement ambulatoire par des médecins en cabinet privé), en soins aigus (soins hospitaliers) et en réadaptation.

Il y a trois types de services de réhabilitation :

1. Les services de réadaptation médicale ont pour but de prévenir, d’éliminer ou d’éviter les handicaps potentiels ou la nécessité de soins de longue durée.
2. Les services de réadaptation professionnelle favorisent l’intégration des patients dans le monde du travail.
3. Les services de réadaptation sociale visent à aider les patients à faire face aux exigences quotidiennes et à se réinsérer dans leur environnement social.

En Allemagne, diverses institutions d’assurance sociale sont responsables des services de réadaptation, y compris de l’assurance maladie publique, de l’assurance retraite et de l’assurance accident. Toute rééducation médicale est un service obligatoire assuré par les caisses d’assurance maladie publique. La rééducation est un élément fondamental de la chaîne de traitement, en plus du traitement par un médecin généraliste dans un hôpital. Pour de nombreuses maladies, seule l’intégration étroite de cette chaîne garantit des soins optimaux.

L’objectif de la réadaptation n’est pas seulement de maintenir ou d’améliorer les performances physiques, professionnelles et sociales des patients, mais aussi de promouvoir les capacités individuelles et les possibilités de faire face à la maladie et à la vie. Les patients apprennent à se comporter de manière à éviter d’autres états pathologiques aigus et à limiter ou contrôler les effets des troubles chroniques.

Les assurés peuvent choisir en toute indépendance des établissements de soins préventifs et de réadaptation agréés et certifiés. Cependant, tout coût supplémentaire doit être payé de sa poche.

Pendant la période de protection de la maternité, les femmes affiliées à une caisse d’assurance maladie publique ont le droit de recevoir des prestations de maternité de leur caisse d’assurance maladie. Pour en bénéficier, la femme doit être employée ou travailler à domicile au début de la période de protection, qui commence six semaines avant l’accouchement. Par ailleurs, l’employeur peut avoir légalement mis fin à l’emploi de la femme pendant sa grossesse.

L’allocation de maternité est calculée sur la base du salaire journalier moyen des trois derniers mois civils précédant le début de la période de protection, moins les déductions légales. L’indemnité journalière de maternité maximale est de 13 euros. Si le salaire net moyen dépasse 13 euros par jour civil, l’employeur doit verser une indemnité égale à l’allocation de maternité, et les retenues légales réduisent le salaire moyen par jour civil.